Verständnis
Ich habe den Text der Studieninformation gelesen und verstanden. Ich hatte genügend Zeit, um meine Entscheidung zur Studienteilnahme zu überdenken und frei zu treffen. Ich nehme freiwillig an dieser Studie teil und wurde durch Frau Anna Ludmilla Glienke umfassend über die Abläufe, die Ziele, die Bedeutung sowie über mögliche Risiken der Untersuchung aufgeklärt. Alle meine Fragen wurden ausführlich beantwortet und ich hatte ausreichend Zeit, mich für die Teilnahme zu entscheiden. Zu diesem Zeitpunkt sind alle meine Fragen zu meiner Zufriedenheit beantwortet worden.
Fragen zur eigenen Person und gesundheitsbezogene Daten
Ich bin damit einverstanden, Fragen zu meiner Person, meinem Essverhalten sowie zu meinem Gesundheitszustand zu beantworten und in diesem Kontext Fragebögen auszufüllen. Ich erlaube, dass gesundheitsbezogene Daten (u.a. Blutwerte) in verschlüsselter Form gespeichert und durch Frau Anna Ludmilla Glienke eingesehen werden. Außerdem erlaube ich, dass Frau Anna Ludmilla Glienke die aus der Studie entstandenen medizinischen Daten für ihre Doktorarbeit verwenden darf.
Speicherung, Verarbeitung und Löschung der Daten
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene Daten/Krankheitsdaten auf digitalen Datenträgern aufgezeichnet und in pseudonymisierter Form ausgewertet und später in anonymisierter Form wissenschaftlich veröffentlicht werden dürfen. Die Veröffentlichung wird u.a. in Form einer Doktorarbeit oder wissenschaftlichen Arbeit an der University West of Scotland in Schottland stattfinden. Ich habe das Recht, jederzeit die Löschung dieser Daten zu beantragen. Jedoch ist mir bewusst, dass im Falle einer anonymisierten Speicherung meiner Daten deren Löschung auf meinen Wunsch nicht möglich ist. Mir ist ebenfalls bekannt, dass meine anonymisierten Daten ohne meine erneute Einwilligung zur Durchführung wissenschaftlicher oder historischer Forschung verwendet werden können.
Teilnahmeberechtigung an der Studie
Ich versichere hiermit, dass ich von einem approbiertem Arzt mit Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert wurde. Weiterhin bestätige ich hiermit, dass ich über 18 Jahre alt bin und über die Teilnahme frei entscheiden kann. Ich habe keine Lern- und Leseschwierigkeiten und bin in der Lage, Fragen über meine Gesundheit und zu meiner Person selbstständig und ohne Hilfe zu beantworten. Ich bin aktuell nicht schwanger oder in der Stillzeit.
Ich hatte bis dato keine bariatrische Operation, z.B. eine Magenverkleinerung oder einen Magenbypass. Ich bin nicht an Morbus Alzheimer erkrankt oder habe kognitive Schwierigkeiten, die mich darin einschränken, die Fragen des Fragebogens selbstständig zu verstehen und zu beantworten. Ich bin nicht mit einer psychischen Erkrankung oder einer Essstörung diagnostiziert und befinde mich aktuell nicht in einer persönlichen Notfallsituation, die meine Antworten in der Studie beeinflussen könnten.
Widerruf der Teilnahme
Mir wurde erklärt, dass ich jederzeit meine Teilnahme an der Studie widerrufen kann. Dafür muss ich keine Gründe angeben und es entstehen mir dadurch keine Nachteile bezüglich meiner medizinischen Versorgung. Meine folgenden Erklärungen reichen nur so weit, wie mir dies im Rahmen der schriftlichen Studieninformation bzw. in der mündlichen Erläuterung näher dargelegt wurde.
Rechtliche Verpflichtungen
Mir ist bekannt, dass die Studie keine Behauptungen zur Heilung von Krankheiten macht und dass Frau Anna Ludmilla Glienke als Ökotrophologin keine Erlaubnis hat, psychische Krankheiten zu diagnostizieren oder zu behandeln. Weiterhin ist Frau Anna Ludmilla Glienke verpflichtet, die entsprechenden Behörden zu informieren, sollte sie von illegalen und kriminellen Taten von Teilnehmern erfahren. Mit der Eingabe Ihrer E-Mail-Adresse bestätigen Sie ihre Einwilligung und Teilnahmebereitschaft zu der oben genannten klinischen Studie und die Richtigkeit der oben genannten Erklärungen. Nach Eingabe ihrer E-Mail-Adresse erhalten Sie eine Bestätigungs-E-Mail und erhalten dann einen Link zum Online-Fragebogen der Studie.